ŠTÁTNY ARCHÍV V PREŠOVE	
špecializované pracovisko 
Spišský archív v Levoči
Námestie Majstra Pavla 7, 054 01  Levoča	

                                            

názov a adresa 
odovzdávajúceho 
archívne dokumenty

Váš list číslo/zo dňa	Naše číslo	Vybavuje/linka	Levoča	
			Dátum	

Vec	
Preberací protokol

       	Ministerstvo vnútra Slovenskej republiky, Štátny archív v Prešove, špecializované pracovisko Spišský archív v Levoči podľa  rozhodnutia  o vyradení registratúrnych záznamov, ktoré vydal Štátny archív v Prešove, špecializované pracovisko Spišský archív v Levoči číslo ....  z ...., prevzal  dňa  .... od ......(odovzdávajúci) archívne dokumenty, ktoré vznikli z činnosti  ..... (názov pôvodcu archívnych dokumentov).

     	Archívne dokumenty prevzal na základe zoznamu odovzdávaných archívnych dokumentov, ktorý vypracoval ......(odovzdávajúci)
       
     	Archívne dokumenty vzniknuté v rokoch ..... - ..... sú uložené v .... (počet) archívnych škatuliach, v množstve ..... bm (množstvo v bm).

     	......(odovzdávajúci) vyhlasuje, že archívne dokumenty sú označené podľa uvedeného rozhodnutia Štátneho archívu v Prešove, špecializované pracovisko Spišsky archív v Levoči a sú v ..... (fyzický stav archívnych dokumentov).

Príloha  

odtlačok pečiatky preberajúceho archívu			odtlačok pečiatky odovzdávajúceho
               
          podpis vedúcej archívu					podpis povereného zamestnanca
         PhDr. Alena Kredatusová                                                            titul, meno, priezvisko                                                                                                                                                                                   
                 vedúca archívu                                                                            	funkcia